Raggiunta l'intesa sullo schema di decreto in tema di polizze assicurative

Focus sull'intesa Conferenza Stato-Regioni

Francesca Gardini, Ufficio giuridico della Sede nazionale

Lo scorso 9 febbraio è stata sancita l’Intesa, ai sensi dell’art. 10, comma 6, della legge 8 marzo 2017, n. 24, sullo schema di decreto del Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute e con il Ministro dell’economia e finanze, recante il «Regolamento per la determinazione dei requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e per gli esercenti le professioni sanitarie, dei requisiti minimi di garanzia e per le condizioni generali di operatività delle altre analoghe misure, anche di assunzione diretta del rischio e delle regole per il trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione, nonché per la previsione nel bilancio delle strutture di un fondo rischi e di un fondo costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati».

Ma vediamo i requisiti minimi delle garanzie delle polizze assicurative che il Regolamento prevede, in particolare, per le strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, che, pertanto, interesseranno direttamente le nostre strutture associate, rimandando alla lettura del Regolamento per quanto riguarda i dettagli delle polizze previste per gli esercenti le professioni sanitarie.

A) OGGETTO GARANZIA ASSICURATIVA [art. 3]

Lo schema del Regolamento, in merito alle coperture assicurative delle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, al fine di dare certezza alle imprese assicurative e alle strutture degli ambiti di ciascuna polizza, prevede l’obbligo dell’assicuratore a tenere indenne la struttura dai rischi derivanti dalla sua attività per la copertura della responsabilità contrattuale di quanto sia tenuta a pagare a titolo di risarcimento per danni patrimoniali e non patrimoniali (capitale, interessi e spese) cagionati a terzi e prestatori d’opera dal personale operante a qualunque titolo presso la stessa, compresi coloro che svolgono attività di formazione, aggiornamento, sperimentazione e ricerca clinica, ed estesa alle prestazioni sanitarie svolte nell’ambito di attività di sperimentazione e ricerca clinica ovvero in regime di convezione con il SSN nonché attraverso la telemedicina.

Tali coperture assicurative includono, inoltre, la copertura della responsabilità extracontrattuale degli esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente ed ancorché non dipendenti della struttura, della cui opera la struttura si avvale per l’adempimento della propria obbligazione con il paziente. 

L’assicuratore e l’intermediario sono tenuti a pubblicizzare le modalità di acquisto della copertura e le informazioni da fornire all’assicurato, in conformità con la normativa prevista dall’IVASS, e l’assicurazione deve prevedere, in caso di responsabilità solidale dell’assicurato, la copertura della responsabilità per l’intero, salvo il diritto di surrogazione nel diritto di regresso nei confronti dei condebitori solidali. 

È prevista, ad ogni scadenza contrattuale, previo preavviso di almeno 90 giorni, la variazione in aumento o in diminuzione del premio di tariffa in vigore all’atto della nuova stipula o del rinnovo, in relazione al verificarsi o meno di sinistri nel corso della durata contrattuale, alla tipologia e al numero di sinistri chiusi con accoglimento della richiesta, che, tuttavia, deve essere, in ogni caso, coerente e proporzionata alla variazione dei parametri adottati per la definizione del premio stesso. Rilevante, a tale proposito, la previsione della variazione in diminuzione legata alle azioni intraprese per la gestione del rischio e di analisi sistemica degli incidenti. L’intento, come si legge nella relazione illustrativa, è quello di valorizzare il sistema di prevenzione del rischio sanitario introdotto dalla stessa legge, nell’ottica della più corretta quotazione del rischio.

B) MASSIMALI MINIMI DI GARANZIA [art. 4]

Lo schema del Regolamento individua, per diverse classi di rischio, i massimali minimi di garanzia delle coperture assicurative dei contratti per la responsabilità verso terzi, ai quali sono tenute le strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, nei termini che seguono, rideterminabili annualmente in relazione all’andamento del Fondo di garanzia per i danni derivanti sa responsabilità sanitaria:

1. euro 1.000.000,00 per sinistro e per ciascun anno non inferiore ad euro 3.000.000,00, per le strutture ambulatoriale che NON eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti, ossia ambulatori situati nell’ambito di istituti di ricovero e cura ai sensi del DPCM 12 gennaio 2017, ivi compresi i laboratori di analisi;
2. euro 2.000.000,00 per sinistro e per ciascun anno non inferiore ad euro 6.000.000,00, per le strutture che NON svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologia e parto, ivi comprese le strutture sociosanitarie, residenziali e semi residenziali, nonché per le strutture ambulatoriali che eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti, ossia ambulatori situati nell’ambito di istituti di ricovero e cura ai sensi del DPCM 12 gennaio 2017, o attività odontoiatrica e per le strutture sociosanitarie;
3. euro 5.000.000,00 per sinistro e per ciascun anno non inferiore ad euro 15.000.000,00, per le strutture che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto;
4. in caso di plurimi sinistri riconducibili allo stesso atto, errore od omissione, oppure a più atti, errori od omissioni riconducibili ad una stessa causa, massimale per sinistro e per anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro di cui alle lettere a), b) e c), indipendentemente dal numero dei danneggiati.

Il massimale minimo di garanzia delle coperture assicurative relative ai contratti assicurativi obbligatori per la responsabilità civile verso i prestatori d’opera, invece, è determinato nella misura di euro 2.000.000,00 per sinistro e per anno.

La norma, ovviamente, determina anche i massimali minimi di garanzia delle coperture assicurative dei contratti obbligatori per gli esercenti le professioni sanitarie, rimandando agli importi previsti dalla legge nelle ipotesi in cui il professionista operi nelle strutture con rapporto di dipendenza.

C) EFFICACIA TEMPORALE DELLE GARANZIE [art. 5]

Lo schema del Regolamento, per quanto di interesse per le nostre strutture associate, definisce l’efficacia temporale della garanzia assicurativa nella forma “claims made”: la copertura assicurativa opererà per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta nel periodo di vigenza della polizza e riferite a fatti generatori della responsabilità verificatisi in tale periodo e nei 10 anni antecedenti la conclusione del contratto. In caso di rinnovo, inoltre, la garanzia assicurativa opera fin dalla decorrenza della prima polizza e, in caso di sinistri plurimi, a partire della prima richiesta.

Ha previsto, altresì, in parziale deroga dell’art. 1913 c.c. e fatte salve le norme in materia di prescrizione dei diritti assicurativi di cui all’art. 2952, commi 2 e 3, del c.c., l’obbligo dell’assicurato di dare avviso del sinistro all’assicuratore entro 30 giorni (e non 3 come previsto dall’art. 1913 c.c.) da quello in cui la richiesta è pervenuta o l’assicurato ne ha avuta contezza, salvo il caso in cui l’assicuratore interviene entro il predetto termine alle operazioni di salvataggio o di constatazione del sinistro.

D) DIRITTO RECESSO ASSICURATORE [art. 5-bis]

Lo schema del Regolamento limita il diritto di recesso dell’assicuratore, prima della scadenza del contratto, al solo caso di reiterata condotta gravemente colposa dell’esercente la professione sanitaria, accertata con sentenza definitiva che abbia comportato il pagamento di un risarcimento del danno.

E) OBBLIGHI DI PUBBLICITA’ E TRASPARENZA [art. 6]

Lo schema del Regolamento, per quanto di interesse per le nostre strutture associate, si limita a richiamare quanto già disposto dall’art. 10, comma 4, e dall’art. 4, comma 3, della legge 24/2017, precisando, in quest’ultimo caso, quali risarcimenti liquidati nell’ultimo quinquennio dovranno essere resi pubblici.

Le strutture sanitarie e socio-sanitarie, pubbliche e private, pertanto, dovranno pubblicare nel proprio sito internet:

1. la denominazione dell’impresa che presta la copertura assicurativa della responsabilità civile verso i terzi e verso i prestatori d’opera, indicando per esteso i contratti, le clausole assicurative ovvero le altre analoghe misure che determinano la copertura assicurativa;
2. i dati relativi a tutti i risarcimenti liquidati nell’ultimo quinquennio, relativi a lesioni personali, decessi, lesioni privacy, consenso legati all’esercizio dell’attività di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza e riabilitazione, ricerca scientifica, formazione e ogni altra attività connessa all’esercizio di una professione sanitaria, verificati nell’ambito dell’esercizio delle attività della funzione di risk management.

F) ECCEZIONI OPPONIBILI AL DANNEGGIATO [art. 7]

Lo schema del Regolamento individua, condizionandole alla sottoscrizione di clausole da approvare specificatamente per iscritto, le eccezioni opponibili al danneggiato di seguito indicate:

1. i fatti dannosi derivanti dallo svolgimento di attività che non sono oggetto della copertura assicurativa;
2. fatti generatori di responsabilità verificatisi e le richieste di risarcimento presentate al di fuori dei periodi di efficacia ivi previsti;
3. le limitazioni del contratto di assicurazione (SIR e franchigia);
4. il mancato pagamento del premio.

A tali requisiti, se lo schema di Regolamento rimarrà inalterato rispetto alla versione sulla quale è stata sancita l’intesa lo scorso 9 febbraio, gli assicuratori dovranno adeguare i contratti di assicurazione entro 24 mesi dall’entrata in vigore del decreto.

Vediamo, a questo punto, quali sono, invece, i requisiti minimi di garanzia e le condizioni di operatività delle misure analoghe alle coperture assicurative per la copertura della responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso i prestatori d’opera che prevedono l’assunzione diretta, totale o parziale, del rischio da parte delle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private.

Lo schema di Regolamento prevede, in via preliminare, che la scelta di operare mediante assunzione diretta del rischio da parte della struttura, in alternativa al contratto di assicurazione, debba risultare da apposita delibera approvata dai vertici che ne evidenzi, altresì, le modalità di funzionamento, eventualmente unitario, anche per la gestione dei processi di acquisto dei servizi assicurativi e le motivazioni sottese.

A tal fine la struttura, secondo quanto previsto lo schema di Regolamento, costituisce i seguenti FONDI, in realtà già previsti dalla legge 24/2017, interoperabili tra di loro e la cui congruità è sottoposta a certificazione [art. 10-bis e art. 11]:

1. FONDO RISCHI SPECIFICO a copertura dei rischi individuabili al termine dell’esercizio e che possono dar luogo a richiesta di risarcimento a carico della struttura, il cui importo dovrà essere determinato, tenendo conto della tipologia e della quantità delle prestazioni erogate e delle dimensioni della struttura, al fine di far fronte, nel continuo, al costo atteso per i rischi in corso al termine dell’esercizio. Il fondo, utilizzabile esclusivamente per il risarcimento dei danni derivanti dalle prestazioni sanitarie erogate senza vincolo di indisponibilità in termini di cassa, qualora venga utilizzato e non sia ritenuto sufficiente a coprire i rischi in corso, dovrà essere immediatamente ricostituito (entro l’esercizio in corso), fermo restando la possibilità di stipulare apposita polizza assicurativa [art. 9].
2. FONDO RISERVA a copertura delle richieste di risarcimento presentate nel corso dell’esercizio o nel corso di quelli precedenti, relative a sinistro denunciati e non ancora pagate e relative spese di liquidazione [art. 10].

Nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione, inoltre, lo schema di Regolamento prevede che l’operatività della copertura sia limitata alle richieste di risarcimento pervenute per la prima volta a partire dalla decorrenza del periodo di vigenza della polizza e riferite a fatti generatori della responsabilità verificatasi in tale periodo e nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto assicurativo.    

Nel caso in cui una quota del rischio sia condotta in auto-ritenzione del rischio o in franchigia, invece, lo schema di Regolamento prevede che l’assicuratore e la struttura sono tenuti a stipulare PROTOCOLLI DI GESTIONE volti a disciplinare, in particolare, i criteri e le modalità di gestione coordinata, liquidazione e istruzione del sinistro nonché di valutazione del danno da risarcire, garantendo il massimo coordinamento tra le parti nei processi liquidativi.

Lo schema di Regolamento, inoltre, prevede che la struttura, qualunque sia la forma di copertura del rischio assunta, gestisca il sinistro anche avvalendosi di un apposito COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI (CVS), proprio o in convenzione, del quale dovranno essere preventivamente individuate con regolamento ruolo e funzioni.

La struttura, inoltre, secondo quanto previsto nello schema di Regolamento, istituisce al proprio interno la FUNZIONE VALUTAZIONE DEI SINISTRI, le cui competenze minimi obbligatorie, interne o esterne, sono (a) medicina legale, (b) loss adjuster, (c) giuridico legali, (d) gestione del rischio (risk management). Tale funzione, infatti, deve essere in grado di valutare sul piano medico-legale, nonché clinico e giuridico, la pertinenza e la fondatezza delle richieste indirizzate alla struttura, e deve fornire il necessario supporto ai fini della determinazione di corrette e congrue poste da inserire in bilancio relativamente ai Fondi previsti.

Ai fini della GESTIONE RISCHIO ASSICURATIVO, infine, lo schema di Regolamento prevede che la struttura:

1. identifichi annualmente i principali rischi di responsabilità civile in ambito sanitario cui è esposta e le azioni necessarie per la relativa mitigazione;
2. valuti, gestisca e monitori i rischi in un’ottica attuale e prospettica;
3. effettui su base continuativa i processi di valutazione, anche per tenere conto dell’insorgenza di nuovo rischi nascenti dall’offerta di nuove prestazioni sanitarie o dal mutamento di quelle già fornite;
4. predisponga una relazione annuale sull’adeguatezza ed efficacia dei processi di valutazione del rischio, sul raffronto tra le valutazioni e i risultati emersi, nonché sulle criticità riscontrate.   

Anche in questo caso, infine, se lo schema di Regolamento rimarrà inalterato rispetto alla versione sulla quale è stata sancita l’intesa lo scorso 9 febbraio, è previsto il termine di 24 mesi per l’adeguamento da parte delle strutture alle misure organizzative e finanziarie sopradescritte.